お問い合わせ

ご予約・お問い合わせフォーム

注)お急ぎの場合は、診察時間内にお電話でのお問い合わせをお願いいたします。
注)ご予約の場合、当院からお電話またはメールをいたします。
お問い合わせフォーム入力の時点では、予約は確定していませんのでご注意ください。

お名前 [必須]
年齢 [必須]
※20歳以下の場合、親権者同意書が必要となります。
お電話番号 [必須]
再診の方
診察券 カード番号
初診の方
ご相談項目 [必須]

※ピアスをご希望の方はご相談内容に穴あけの箇所をご入力ください。
※ほくろ・二重・まぶたのたるみ・ワキガなどのメスを使う手術は当院形成外科での対応となります。
ヒロクリニック 形成外科HPをご覧ください。

ご相談内容/施術内容[必須]
ご希望日   ご希望日 ご希望時間帯
第一希望
第二希望
第三希望

※木曜・日曜・祝日は休診となります。

【各業者様へ】
こちらは患者様専用のお問い合わせフォームとなります。
こちらから営業やご案内を送信されますと、患者様の相談対応や予約の妨げとなりますので、ご遠慮くださいますようお願い申し上げます。
【ご注意ください】
木曜・日曜・祝日は休診日となりますので 予約ご希望日時の入力はご注意ください。
お急ぎの場合は診療時間内に お電話でのお問い合わせをお願いします。
小さなお子様連れのご来院は、安全のため固くお断りしております。ご理解の程よろしくお願いいたします。
PAGE TOP